Sergipe, os tropeços no enfrentamento da Covid-19, um modelo que poderá refletir o Brasil | Por Ângelo Augusto Araújo e Rodrigo Silva

Sergipe, exemplo de deficiência da Vigilância Epidemiológica. Na imagem, vista da cidade de Aracaju.Sergipe, exemplo de deficiência da Vigilância Epidemiológica. Na imagem, vista da cidade de Aracaju.

“Doutor, estou muito preocupado. Sou profissional de saúde, estou no grupo de risco, e tenho sintomas que sugere a Covid-19. Tem 14 dias que fiz meu exame (RT-PCR) e a unidade de saúde informou que o resultado, ainda, não saiu. No laboratório (LACEN-SE) que processa o exame, um dos aparelhos está quebrado. Estou tendo muito cuidado, mas, com medo de infectar outras pessoas…”

O Brasil com altas taxas de subnotificações projetadas pelos modelos estatísticos e baixa taxa de exames por milhão de habitantes, tornou-se epicentro mundial da pandemia da Covid-19. Em 25 de fevereiro de 2020, foi registrado o primeiro caso de infecção pelo novo Coronavírus no Brasil. Desde então, o número de infectados não para de crescer e não mostra esboço de controle epidemiológico, formação de platô. As medidas adotadas de controle epidemiológico não vêm se mostrando eficientes e eficazes desde quando a Organização Mundial de Saúde (OMS) declarou, em 30 de janeiro de 2020, estado de Emergência em Saúde Pública e Calamidade. Atualmente, o Brasil [1] com 514.849 infectados, com uma incidência de 245 casos por 100 mil habitantes e taxa de mortalidade de 13,9 óbitos por 100 mil habitantes, perde somente para os Estados Unidos da América (EUA)[2] em número absoluto de infectados, e encontra-se na 4ª posição mundial em número de óbitos.

Diferentemente dos EUA, que investiu massivamente na coleta de exames para executar o planejamento de controle epidemiológico, atualmente, com uma taxa de 53.985 testes por milhão de habitantes, o Brasil não informa nos seus boletins a quantidade de testes realizados. Segundo o Ministério da Saúde (MS) não se sabe ao certo quantos exames foram realizados para detectar o novo coronavírus no Brasil (BATISTA, 2020). Entretanto, no Worldometer [2], que traz os dados mundiais baseados nas informações provenientes das instituições de saúde oficiais de cada país, demonstra que o Brasil está ranqueado na 125ª posição, com apenas 4.378 exames por milhão de habitantes.

Estudos estatísticos (UNIV. F. PELOTAS, 2020; BASTOS; CAJUEIRO, 2020) demonstram que o número de casos para o Brasil é bem superior ao informado, ou seja, o Brasil encontra-se em cegueira epidemiológica (ARAÚJO, 2020a).

Tratando-se da importância do conhecimento epidemiológico, sendo que não existem alternativas para o controle viral, dando ênfase ao rastreio da população por exames, o estado de Sergipe[3], diariamente, dispõe o boletim de ocorrências no qual demonstra a população testada. Separa no boletim, os casos que foram confirmados, positivos para o novo coronavírus, “curados”, “negativados” (ditos como descartados) e óbitos.

Segundo dados do boletim do dia 31 de maio de 2020, o estado de Sergipe possuía 143.907 exames no total (RT-PCR e teste-rápido), sendo que foram realizados 19.239 exames, tinha disponível 109.980[4] exames, deste 6.999 detectaram o novo coronavírus e 12.240 não detectaram (SOUZA, 2020). Como traz o boletim descrevendo os critérios de notificação e de realização dos exames: “As informações desse boletim representam os casos suspeitos que tiveram as amostras coletadas e enviadas para processamento pelo LACEN – SE e sintomáticos comunicantes de casos confirmados testados com teste rápido”. Como pode-se observar, em Sergipe e possivelmente no Brasil, a estratégia de exames estão voltadas aos pacientes clinicamente suspeitos.

Considerando a importância do conhecimento epidemiológico para o controle pandêmico, destacando, especificamente, que os países que obtiveram sucesso, até então, no controle da epidemia, foram os que investiram no conhecimento que se aproxima da realidade do número de casos, ou seja, rastreamento e exames em massa, esse artigo, tem como objetivo avaliar a estratégia epidemiológica do estado de Sergipe, nesse aspecto. Considerando, também, que a amostra realizada do estado que representa a menor unidade da federação, não terá o valor metodológico indutivo, mas poderá refletir os acontecimentos de outras localidades do Brasil.

Metodologia da Análise

Esse estudo foi realizado a partir de pesquisa bibliográfica disponíveis em jornais e revistas especializadas e não especializadas no assunto. Os dados coletados, o total de exames positivos e negativos, e a incidência por 100 mil habitantes em Sergipe, foram obtidos na Secretaria de Estado da Saúde de Sergipe, no site todos contra o coronavírus [5]. O acompanhamento dos exames realizados e seus respectivos resultados para o estado do Ceará foram obtidos no site do governo do estado do Ceará[6], gerenciado pela Secretaria de Saúde do Estado, e o total de exames realizados na Alemanha foram obtidos no repositório GitHub [7], enquanto que o número de casos confirmados foram obtidos no European Centre for Disease Prevention and Control[8].

Foram calculadas as taxas de casos positivos dentre o total de exames realizados (Figura 1 A) e as taxas de casos negativos dentre o total de exames realizados (Figura 1 B). Estes índices foram calculados como o total de exames (positivos ou negativos) dividido pelo total de exames realizados e multiplicado por 100.

Foram calculadas as taxas de incidência de casos de Covid-19 por 100 mil habitantes, total de óbitos por Covid-19 por 100 mil habitantes para os estados de Sergipe e Ceará, onde a população utilizada para o cálculo foram as estimativas disponíveis pelo Tribunal de Contas da União para o ano de 2019. Também, foram realizados os gráficos do número de casos confirmados e óbitos de Covid-19 em escala logarítmica, e o gráfico de dispersão entre estas variáveis e o percentual de exames positivos. Todos os dados foram atualizados para o dia 01/06/2020.

Apesar da relação de dimensionamento, Alemanha com Sergipe e Ceará, está fora da realidade, destaca-se o modelo de controle epidemiológico de referência sem o objetivo específico de alinhamento e comparação, mas com o intuito de propor um modelo a ser seguido. O Estado do Ceará foi incluído, pois, além das características comparáveis de dimensionamento, como: localização geográfica, estrutura socioeconômica e culturais que se aproxima de Sergipe, é o estado que têm a maior casuística do nordeste brasileiro, incidência e óbitos, e serve para análise comparativa.

A Figura 2 B demonstra a taxa de incidência desde o relato do primeiro caso.

Figura 1: (A) Percentual de casos positivos dentre o total de exames realizados para os estados do Ceará e Sergipe, e a Alemanha, (B) Percentual de casos negativos dentre o total de exames realizados para os estados do Ceará e Sergipe, e a Alemanha, atualizados até o dia 01/06/2020.

Figura 1: (A) Percentual de casos positivos dentre o total de exames realizados para os estados do Ceará e Sergipe, e a Alemanha, (B) Percentual de casos negativos dentre o total de exames realizados para os estados do Ceará e Sergipe, e a Alemanha, atualizados até o dia 01/06/2020.

Figura 2: (A) Incidência de casos de Covid-19 por 100 mil habitantes, (B) Óbitos por Covid-19 por 100 mil habitantes, (C) Casos de Covid-19 em escala logarítmica, (D) Óbitos por Covid-19 em escala logarítmica, nos estados do Ceará e Sergipe, com informações até o dia 01/06/2020.

Figura 2: (A) Incidência de casos de Covid-19 por 100 mil habitantes, (B) Óbitos por Covid-19 por 100 mil habitantes, (C) Casos de Covid-19 em escala logarítmica, (D) Óbitos por Covid-19 em escala logarítmica, nos estados do Ceará e Sergipe, com informações até o dia 01/06/2020.

Figura 3: (A) Gráfico de Dispersão entre o Logaritmo do Número de Casos de Covid-19 e o Percentual de Exames Positivos no Ceará, (B) Gráfico de Dispersão entre o Logaritmo do Número de Casos de Covid-19 e o Percentual de Exames Positivos em Sergipe, com informações até o dia 01/06/2020.

Figura 3: (A) Gráfico de Dispersão entre o Logaritmo do Número de Casos de Covid-19 e o Percentual de Exames Positivos no Ceará, (B) Gráfico de Dispersão entre o Logaritmo do Número de Casos de Covid-19 e o Percentual de Exames Positivos em Sergipe, com informações até o dia 01/06/2020.

Análise dos dados

As curvas dos dois gráficos, figura 1 A e 1 B, retratam basicamente a mesma coisa, a proporção de exames realizados e os casos positivados e negativados. Demonstrando que, quando se trata da relação exames realizado e casos positivos, tanto para Sergipe quanto para o Ceará, as curvas mostram uma tendência de alta, seguida de ausência de tendência, estabilização. Quando se trata de exames negativos, mostra-se para os dois estados, o inverso, tendência de baixa e ausência de tendência, estabilização. Quando se avalia a curva que representa a Alemanha, o gráfico não demonstra tendência.

Os dois gráficos, Figura 1 A e 1 B, representam exatamente a relação que existem entre os exames realizados e casos suspeitos, tanto para Sergipe como para o Ceará, ou seja, os exames realizados estão somente cumprindo a necessidade da relação pacientes sintomático, com suspeita diagnóstica, e teste solicitado. Observando os últimos dias representados nos gráficos, em Sergipe faz-se aproximadamente 3 testes para pegar um caso de Covid-19, no Ceará, essa relação é de 2 para 1. Isso, deixa evidente, que os objetivos dos exames são para atender a necessidade de urgência clínica, não tem a finalidade epidemiológica.

Na avaliação da curva de tendência da incidência de novos casos e sua relação com os exames positivados, figura 3 (gráficos de dispersão), as curvas demonstram uma relação direta e ascendentes, variáveis dependentes, tanto para Sergipe como para o Ceará, certificando a afirmação da informação anterior da relação casos suspeitos e exames. Na curva de incidência, ainda, não existe o esboço de formação de platô, da mesma forma para os dois estados.

A Alemanha entrou nessa análise não como uma curva comparativa, por causa do dimensionamento, é um país que tem características socioeconômicas e culturais diversas. Todavia, como modelo de referência sobre o controle pandêmico baseado na epidemiologia, demonstra nos dois gráficos uma indiferença de tendência no transcorrer dos dias. Deixa evidente uma relação de aproximadamente 16 exames para cada caso diagnosticado. O que demonstra, claramente, os objetivos realizados relacionados com a epidemiologia, rastreamento epidemiológico, tentando aproximar o máximo possível da realidade de contaminação do país.

Discussão, caminhos para a salvação

A infecção pelo novo coronavírus retirou a vida de 29.314 brasileiros[9]. Os países que obtiveram controle da infecção, por conta da ausência de tratamentos profiláticos, investiram nas estratégias epidemiológicas (GORDIS, 2017), medidas de contingenciamentos, isolamento social, lockdown e principalmente no conhecimento da população contaminada (HUNTER, 2020). Países como a Alemanha se tornaram exemplos no mundo para o controle pandêmico (BENNHOLD, 2020).

A Alemanha, como outros países, utilizaram modelizações estatísticas para organizar todo um planejamento estratégico de enfrentamento da Covid-19 (MOGHADAS et al., 2009), baseando-se em experiências anteriores de epidemias. Destaca-se, ainda, que foi um estudo de origem alemã que demonstrou para o mundo a importância dos pacientes assintomáticos na transmissão do novo coronavírus (Sars-Cov-2) (ROTHE et al., 2020; SHI et al., 2020).

Os modelos estatísticos analisados que auxiliaram na fundamentação para o controle epidemiológico da Alemanha, simularam diversos cenários e destacaram as medidas de controle. Citando o estudo de Barbarossa et al (BARBAROSSA et al., 2020), que utilizou das estratégias epidemiológicas como guia para simular diversas projeções para Alemanha, enfatizou a importância das medidas de contingenciamento, isolamento social e ou lockdown, assim como, principalmente, as realizações dos rastreamentos epidemiológico (exames laboratoriais, testes, dos casos sintomáticos e assintomáticos), como guia para o controle pandêmico e reabertura gradual da economia, trouxe, ainda, a previsão de futuros picos pandêmicos.

Diversas pesquisas apontam que a melhor forma de lhe dar com a pandemia, nesse momento, é a identificação e isolamento das pessoas infectadas, ou seja, correr atrás dos casos subnotificados e dos assintomáticos (MOORE; OKYERE, 2020; PETO, 2020; KIMBALL et al., 2020; GIORDANO et al., 2020). Na cadeia de modelização que orientam a montagem matemática dos modelos e cálculo dos diversos cenários, o estudo alemão de Barbarossa et al (BARBAROSSA et al., 2020) utilizou a cadeia apresentada abaixo, Figura 4, como forma de orientar os modelos estatísticos a serem seguidos:

Figura 4: Estrutura que representa o núcleo para construção de modelo matemático / estatístico. Fonte: (BARBAROSSA et al., 2020).

Figura 4: Estrutura que representa o núcleo para construção de modelo matemático / estatístico. Fonte: (BARBAROSSA et al., 2020).

Muitos estudos apresentam dificuldades de entendimento e de modelização por conta das subnotificações. Alguns estudos matemáticos estatísticos tentam simular as projeções de futuros cenários para o Brasil e suas diversas localidades, contudo, as dificuldades são pontuadas em cima do obscurecimento epidemiológico encontrado. A falta de dados e de estratégias claras com a finalidade epidemiológica, como a pouca quantidade de realizações de exames, deixam os estudos distorcidos quanto a realidade. Alguns modelos que estão sendo usados como referência, como por exemplo o modelo proposto por Bastos (BASTOS; CAJUEIRO, 2020), utiliza uma estrutura de montagem próxima ao modelo da Alemanha (SIASD – Susceptível, infectado, assintomático, sintomático e morto). Esses modelos, deixa como guia a possibilidade da busca por caso de subnotificação e pacientes assintomáticos que continuam contaminando.

No modelo proposto pela Universidade Federal de Pelotas (UFP) (UNIV. F. PELOTAS, 2020), sendo que algo parecido foi realizado na Universidade Federal de Sergipe (UFS) (VICTOR; NETO, 2020), apresentam problemas de baixa sensibilidade e alta especificidade (relacionado com a metodologia do estudo amostral), assim como, baixa sensibilidade e baixa especificidade (relacionados com o método de coleta de exames, teste rápido (AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA, 2020)). Mesmo com os viés de seleção, informação e confusão (GORDIS, 2017), esses estudos apresentam dados que poderão ser utilizados pelos os gestores das secretarias de saúde e MS. Segundo o estudo da UFP, para cada caso diagnosticado de Covid-19, existem outros 7, destacando as diferenças nas regionalidades, ou seja, se dos 8 casos possíveis, apenas 01 foi identificado, os outros 7 casos deverão ser rastreados.

Sergipe, vigilância epidemiológica deficiente, modelo de gestão da Covid-19 que poderá refletir o Brasil

O estado de Sergipe representa uma pequena amostra do Brasil, com os dados convergindo em direção ao estado do Ceará, contudo, nesse modelo de estudo não permite inferência metodológica indutiva para todo o país.

Sergipe, diferentemente da Alemanha (modelo de controle pandêmico adotado), no processo de pesquisa da Covid-19, direciona uma pequena quantidade dos exames que possui para a identificação etiológica em pacientes suspeitos. Parece deixar a maior parte dos exames como medidas de contingência para futuras necessidades. Não estabelece, de forma clara, as estratégias de rastreamento e vigilância epidemiológica, se assegura nas fracas medidas de isolamento social com pouca aderência (UNIV. F. PELOTAS, 2020), e em mínimas estruturas hospitalares ofertadas (ARAÚJO, 2020b) que, segundo o boletim de ocorrência, estão envias de colapso (vagas nos leitos de UTI na rede privada, 106,4% de ocupação, e na rede pública 62,9% de ocupação (SOUZA, 2020)). Portanto, baseado nos dados observados e no modelo a ser seguido, não executa o rastreamento epidemiológico, dispõe, nos boletins, apenas a distribuição de casos por localidades.

Nos boletins de ocorrência destaca-se a palavra “curados”, ao invés de recuperados, sendo que, ainda, não existem estudos que certifique a cura pós infecção (XING et al., 2020; YUAN et al., 2020). Tanto nos boletins de ocorrência como no plano de contingenciamento (DO; SERGIPE, 2008), as estratégias que são utilizadas como critérios de recuperação, ou seja, que possam reinserir os indivíduos recuperados na comunidade, sem riscos de contágio dos susceptíveis, não aparecem.

No plano de contingenciamento do estado de Sergipe lançado no mês de março de 2020, que segue sem atualização como a maioria dos estados brasileiros e, inclusive, o do Ministério da Saúde, remete a busca da informação sobre o manejo dos pacientes infectados para o site da ANVISA (GERÊNCIA DE VIGILÂNCIA E MONITORAMENTO EM SERVIÇOS DE SAÚDE GERÊNCIA GERAL DE TECNOLOGIA EM SERVIÇOS DE SAÚDE AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA, 2020), contudo, não apresenta, também, a informação de manejo dos recuperados.

Muitos estudos demonstram a necessidade de estabilização de critérios de alta do isolamento social e hospitalar para os pacientes recuperados, tem como objetivo evitar novos contágios e hospitalização. De um modo geral, a maioria dos países europeus, com os planos de contingenciamento frequentemente atualizados (ECDC, 2020), estabelece para as pessoas recuperadas, quando possível, serão submetidas a dois exames repetidos do RT-PCR, e, somente, poderão ser reinseridos na comunidade após cumprirem um período mínimo de isolamento exigido e quando tiverem o RT-PCR negativados. Mesmo seguindo esses critérios para reinserção comunitária dos pacientes recuperados, assim como,  considerando o RT-PCR dito como padrão ouro para detecção da Covid-19 pela OMS (ANVISA, 2020), estudo diversos apontam para reavaliação dos critério de reinserção e riscos de introdução de pessoas ainda infectadas na comunidade (LAN et al., 2020; LU et al., 2020; XING et al., 2020).

Sergipe é mais um dos estados brasileiros que possui uma quantidade maior de teste-rápido do que RT-PCR. Os testes-rápidos, segundo a ANVISA (AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA, 2020) tem baixa sensibilidade e especificidade, e mostra melhores resultados após o 10º dia do início dos sintomas. Não assegura que, mesmo o IGG positivando, não exista a presença de vírus nas vias aéreas, assim como, a possibilidade de reações cruzadas com outros tipos de coronavírus. Portanto, não deverá ser usado como critério de alta e nem como definição de imunização, tendo em vista, que as questões imunológicas ainda não estão evidentes (VABRET et al., 2020).

O artigo publicado pelo The Intercept (COSTA, 2020), relata a problemática dos testes imunológicos (Teste-rápido) adquiridos pela maioria dos estados nordestinos brasileiro. Comenta sobre os riscos da utilização de testes de baixa qualidade e sem as certificações liberando-os para uso. Refere que a grande maioria desses testes não têm ao menos a certificação, aprovação dos exames pelos órgãos de controle do país de origem.

Diante da contextualização exposta, pergunta-se: Como estão sendo estabelecidos os critérios de alta em Sergipe?

Na metodologia de investigação dos pacientes suspeitos e depois negativados, o boletim de ocorrência considera-os como casos descartados. A depender da metodologia diagnóstica empregada, o tempo ideal para positivação dos exames varia de um método para o outro. Considerando as informações acima referenciadas e as estratégias de contenção, pergunta-se: Como estão sendo realizados os critérios de afastamento dos casos suspeito, ditos descartados?

Todos esses questionamentos serão importantes para as definições dos critérios que evitem a população ficar exposta a pessoas infectadas. Descrevem as deficiências da vigilância epidemiológica do estado de Sergipe.

Conclusão

A OMS declarou a possibilidade de termos que conviver com a Covid-19 como doença endêmica, com acontecimentos de surtos epidêmicos, caso não apareça de imediato vacinas e tratamentos, da mesma forma que ocorrem com os vírus da Zika, Dengue e Chikungunya. Os caminhos adotados pela gestão pública, a exemplo de Sergipe, demonstram que essa realidade se aproxima, tornando a possibilidade de pandemia virar endemia com altos níveis de infecção, muitas pessoas contaminadas.

A estratégia de Sergipe, até então adotada, de isolamento social parcial, sem uma solução expressiva para manterem as pessoas em casa; utilizando as testagens e rastreios suportadas apenas pelas manifestações clínicas da doença; e sem critérios bem definidos, com bases científicas “sólidas”, para o descarte dos casos suspeitos e reintegrações dos pacientes recuperados, conduzirá o estado de Sergipe a ciclos de isolamento e reabertura, que estarão fundamentadas apenas na estrutura hospitalar ofertada. Caso isso venha ser comprovado e esses ciclos ocorram, aumentarão demasiadamente os prejuízos socioeconômicos para a população e para o estado, que já é um dos estados mais pobres e com um dos piores IDH do Brasil.

Os problemas epidemiológicos estratégicos encontrados em Sergipe, sem a pretensão de inferência metodológica indutiva para o Brasil, poderão caracterizar o modelo que está sendo desenhado para todo o país. Recomenda-se as reavaliações epidemiológicas estratégicas no combate a pandemia, voltados as buscas e isolamentos dos casos subnotificados e das pessoas assintomáticas, assim como, o estabelecimento científico de critérios de exclusão dos ditos descartados e reintegração comunal dos recuperados, caso isso não aconteça, além dos possíveis ciclos epidêmicos e consequentes desastres econômicos, ter-se-ão perdas de inúmeras vidas.

*Ângelo Augusto Araújo ([email protected]), médico, pesquisador, doutor em saúde pública e doutorando em Bioética pela Universidade do Porto.

*Rodrigo Silva, doutor em Biometria e Estatística Aplicada e professor titular da Universidade Federal de Sergipe.

Referências

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[1] Dados correspondentes ao dia 31/05/2020 às 20:55h, coletados no site: https://covid.saude.gov.br/

[2] Dados do dia 01/06/20, coletados às 15h no site: https://www.worldometers.info/coronavirus/

[3] Dados que podem ser verificados no site: https://todoscontraocorona.net.br/boletins/

[4] A diferença dos exames totais pelos exames realizados não está de acordo. A nota foi retirada do boletim de ocorrência na integra.

[5]  https://todoscontraocorona.net.br/

[6] https://indicadores.integrasus.saude.ce.gov.br/indicadores/indicadores-coronavirus/acompanhamento-teste-covid

[7] https://github.com/owid/covid-19-data/tree/master/public/data/testing

[8]https://www.ecdc.europa.eu/en/publications-data/download-todays-data-geographic-distribution-covid-19-cases-worldwide.

[9] Dados correspondentes ao dia 31/05/2020 às 20:55h, coletados no site: https://covid.saude.gov.br/

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About the Author

Ângelo Augusto Araújo
Dr. Ângelo Augusto Araujo (e-mail de contato: [email protected]), médico, MBA, PhD, ex-professor da Universidade Federal de Sergipe (UFS), especialista em oftalmologia clínica e cirúrgica, retina e vítreo, Tese de Doutorado feita e não defendida na Lousiana State University, EUA, nos seguintes temas: angiography, fluorescent dyes, microspheres, lipossomes e epidemiologia. Doutor em Saúde Pública: Economia da Saúde (UCES); Doutorando em Bioética pela Universidade do Porto; Master Business Administration (MBA) pela Fundação Getúlio Vargas; graduado em Ciências Econômicas e Filosofia; membro do Research fellow do Departamento de Estatística da Universidade Federal de Sergipe; membro da Academia Americana de Oftalmologia; da Sociedade Europeia de Retina e Vítreo e do Conselho Brasileiro de Oftalmologia; e diretor-médico da Clínica de Retina e Vítreo de Sergipe (CLIREVIS), em Aracaju, Sergipe.