Covid-19 e Bioética: racionalidade relacionada ao ineditismo e pertencimento | Por Ângelo Augusto Araújo

Debate sobre medicamentos e vacinas em desenvolvimento para Covid-19 requer posicionamento científico sobre o tema e conduta médica deve seguir os princípios éticos da categoria.Debate sobre medicamentos e vacinas em desenvolvimento para Covid-19 requer posicionamento científico sobre o tema e conduta médica deve seguir os princípios éticos da categoria.

As buscas por soluções urgentes continuam seguindo juntos com a evolução da Covid-19. No meio médico, as medicações que tenham potenciais efeitos antivirais não deixam de ser debatidas. Os desejos de apresentarem soluções definitivas tornam-se cada vez mais crescentes, contudo, o New England Journal of Medicine (NEJM), no seu artigo “ Covid-19 – A Reminder to Reason (Um lembrete para a razão)” (1) alerta para os riscos de intepretações dos artigos, assim como, as condutas inadequadas pelos médicos que prescrevem medicações sem protocolo cientificamente estabelecidos.

O NEJM, um dos mais conceituados jornais de medicina do mundo, comenta que no período de aparecimento de qualquer doença nova, que ponha em risco uma grande quantidade de pessoas, é natural que o médico, movido pelas questões ideológicas propostas pela profissão, procure encontrar soluções urgentes que promova a saúde das pessoas. Entretanto, por ser um período conturbado e o médico por está envolvido dentro do estado de ansiedade geral, pois é um ser humano como qualquer outro, muita das vezes, pode esquecer dos princípios fundamentais da medicina que é a ciência, medicina baseada em evidências. Quando isso ocorre, tende a adotar condutas não protocolar e experimentais, que depois podem levar a problemas graves aos pacientes e questionamentos diversos. Refere como exemplo, na década de 80, quando a AIDS tornou-se foco mundial, sugiram várias modalidades de tratamentos invasivos que atualmente são impensáveis, como: cirurgias, broncoscopias, entre outras. O NEJM destaca que vivemos em uma crise biopsicossocial sem procedência, e o médico tem que está vigilante, não esquecendo de analisar os filtros e a boa leitura dos trabalhos científicos, lembrando que a medicina tem que ser baseada em evidências (1).

As questões sobre as alternativas de tratamento relacionadas com a Covid-19 não deixam de crescer. Drogas como: Favipiravir, Lopinavir, Ritonavir, Remdesivir, Imunomoduladores, Hidroxicloroquina, Cloroquina, Ivermectina, Azitromicina, entre outras, não deixam de serem debatidas. Dentre todas, até o momento, a única que tem os efeitos antivirais promissores e que segue o rigor científico – metodológico é o Remdesivir (2),(3). Contudo, a Hidroxicloroquina com ou sem associação a Azitromicina, mesmo com os efeitos controversos e sem comprovação científica (4),(5),(6),(7), são as drogas mais debatidas publicamente e no meio médico, principalmente, aqui no Brasil (8). Com exceção da Ivermectina, a Hidroxicloroquina (HQC) com ou sem associação a Azitromicina (AZ), é ou são as drogas mais baratas, entretanto, as que apresentam efeitos colaterais desastrosos.

Em artigo publicado na revista inglesa Lancet (9), no qual foi avaliado 96.032 pacientes, que fizeram o uso da Hidroxicloroquina com e sem associação com um macrolídeo (um deles é a azitromicina), não demonstrou benefício algum aos pacientes infectados com a Covid-19. Esse estudo entrou em revisão após diversos pesquisadores questionarem a validade das argumentações (10).

Estudos franceses realizados em Marseille (11),(12), que avaliam pacientes tratados com a associação de Hidroxicloroquina com Azitromicina, ganha destaque nas redes sociais entre as pessoas que apoiam o esquema de terapia, e tem títulos sugestivos de fechamento de conduta protocolar para tratamento da Covid-19. Entretanto, um dos estudos foi retirado de publicação e o outro, que pertence aos mesmos autores, estão sendo avaliados por questões metodológicas não evidenciadas pelos editores (13).

Esse artigo tem por objetivo debater os aspectos Bioéticos principiológicos voltados as questões relacionadas com o ineditismo e pertencimento, que em um momento de tensão pandêmica e a procura de soluções urgentes, o meio científico, sem o amparo da racionalidade da medicina baseada em evidências, pode divulgar informações que ainda não foram concluídas e não seguiram o rigor proposto pela ciências da saúde, a exemplo dos estudos citados que circularam por algum tempo antes de serem reconsiderados. Tem a intensão, também, de despertar a curiosidade e os questionamentos científicos, medicina baseada em evidências, na escolha dos estudos que conduzam o profissional de saúde a selecionar as melhores práticas fundamentadas, racionalmente, que não venham causar danos aos seus pacientes.

A complexidade filosófica

Um dos mais renomados nomes da ciência contemporânea, Edgar Morin (14),(15), filósofo e sociólogo, vem debatendo faz décadas sobre a teoria da complexidade. A teoria da complexidade trata-se de uma complexa inter-relação transdisciplinar das múltiplas áreas do conhecimento. Coisa que o isolamento disciplinar, a tecnociência, por mais que favoreça o desenvolvimento científico de algo isolado e específico, não permiti visão complexa das consequências dos avanços científicos.

O que vemos, nesse momento tão conturbado, é uma disputa do “pertencimento e ineditismo”, ou seja, quem terá a propriedade do conhecimento de um assunto tão desastroso, quem será o primeiro a anunciar a salvação da humanidade.

Refletindo sobre ideias de Edgar Morin (14),(15), poder-se-ia dizer que, a falta de reflexão que envolvam debates científicos que estão sendo publicizados e politizados (16),(17), em busca do “ineditismo e pertencimento”, estão tornando figuras públicas e científicas tão populares, que as contradições das argumentações propostas, deixam confusas a cabeça da população, até do próprio meio tecnocientífico.

Neste contexto emerge os seguintes questionamentos: Qual será de fato o objetivo das condutas propostas? Tratar o ser humano com ciência e segurança? ou atender as necessidades da retomada da economia? Quais serão os impactos da publicização sem medidas dos assuntos médicos? Que nível de segurança e ansiedade sofrerá a população exposta a um debate não concluído pela ciência? A que ponto poderá ser questionado a auto conduta, automedicação, estimulada pela publicização?

As consequências sociológicas e filosóficas que se entrecruzam com a medicina, farmacologia, biologia, saúde pública, bioética, economia, entre outros, serão colhidas e demonstradas pela a história e pela área jurídica.

O desfeche disso tudo estará relacionado com os devidos cuidados na divulgação, checagem e boa análise das fontes de informações, assim como, na correta abertura dos pensamentos para externar as sínteses do conhecimento e suas consequências.

Referindo a teoria da complexidade (14), conjecture a força da imagem veiculada das personalidades em destaques nos meios de comunicações, polemizando definições de condutas não concluídas. Os reflexos disso tudo podem ser observados no debate popular sobre o uso da Hidroxicloroquina (18), azitromicina, ivermectina, vitamina D e Zinco. Destacando aqui a Hidroxicloroquina como a droga que curará os pacientes com Covid-19 e o seu aumento exorbitante das vendas nas farmácias (16), (17),(18).

A racionalidade, a base das ciências médicas

Esse artigo inicia falando sobre a racionalidade e enfocando a medicina baseada em evidências. Deixa evidente que os protocolos médicos são de ordem científicas e que as motivações, quais quer que sejam, devem ser refletidas e ponderadas pela ciência antes que se tornem protocolos para os pacientes.

Artigos como os citados estão dispostos em grandes quantidades na internet, mesmo sendo procedente de jornais científicos de credibilidade, devem ser lidos com olhares críticos e destacado as ponderações antes de propagar nas redes sociais e, principalmente, antes de adotar uma conduta como verdade absoluta. Como destaca o NEJM, nesse período de crise biopsicossocial sem precedentes (1), a racionalidade médica deve superar a motivação da ansiedade pela procura de soluções, por isso, é preciso uma auto avaliação constante.

Os Estados Unidos atualmente apresentam o maior número absoluto de casos e óbitos do mundo, entretanto, o Food & Drugs Administration (FDA) utilizando a racionalidade principiológica, medicina baseada em evidência, mesmo sob pressão política (19), permite o uso da HQC somente em casos de extrema urgência, emergência, mesmo assim, respeitando os critérios éticos de consentimento (5).

Ética médica e Publicização, as bases Principialista

O código de ética médica tem as suas bases principiológicas hipocrática (20) fundamentadas bioeticamente nos princípios da autonomia, beneficência, não-maleficência e justiça. Esses princípios foram propostos no relatório Belmonte em 1978, que tem por objetivo a proteção humana na pesquisa biomédica e comportamental (21).

O princípio da autonomia, de acordo com Azumbuja (22), “o homem age por dever de acordo com sua lei moral interna, e a autonomia é entendida como a capacidade do ser humano em optar pelas normas e valores que ele entende como válidas , sem intervenção heterônoma”.

As ações ditas como autônomas, citando Beauchamp & Childress (21), são intencionais, com entendimento e sem influências controladoras. Que poderá ser ponderada de acordo com peso de cada um desse componentes. Não sendo extremamente necessário que todos os componentes da ação estejam presentes de forma plena, ou seja, que caracterize uma ação perfeitamente autônoma, podendo existe níveis diferentes de autonomia.  Os valores de cada indivíduo o guiarão na ponderação durante o processo de decisão e escolha da ação.

O princípio da Beneficência, segundo Beauchamp & Childress (21),  refere a obrigação moral de agir em benefício do outro, ou seja, dita o reconhecimento do valor moral de outra pessoa, considerando maximizar o bem do outro, o que supõe minimizar a não-maleficência. E segue as seguintes regras morais: proteger e defender os direitos do outro; evitar que os outros sofram dano; eliminar as condições que causarão danos a outros; ajudar pessoas inaptas; e socorrer pessoas que estão em perigo. Ainda citando esse autor, deverá ser ponderado os benefícios, custos e riscos, sendo que os riscos avaliados com base nas probabilidades e incertezas.

Segundo Barros Junior (23), “o profissional (no caso o médico) se compromete a avaliar os riscos e benefícios potenciais (individuais e coletivos) e buscar o máximo de benefícios, reduzindo no que for possível os danos e risco”.

De acordo com Beauchamp & Childress (21), alguns filósofos unem o principio da beneficência com o da não-maleficência, comenta que a “não-maleficência é aquele princípio que determina a obrigação de não infligir dano intencionalmente”.  Traz como obrigações morais:  dever de não infligir males ou danos; impedir que ocorra males ou danos; eliminar males ou danos; e fazer ou promover o bem. Segundo o autor, que separa a beneficência com a não-maleficência, essas três últimas obrigações morais, estão relacionadas com o princípio da beneficência. No código de ética médica, o médico, acima de tudo, não deve causar dano, ou seja, se comprometer a previamente avaliar e coibir os danos previsíveis.

A respeito do princípio da justiça, segundo Beauchamp & Childress (21) citando vários filósofos, o conceito de justiça fundamenta-se no “tratamento justo, equitativo e apropriado, levando em consideração aquilo que é devido às pessoas”.  O que, de acordo com Barros Junior (23), “o profissional deve embasar as suas ações dentro de uma relevância social e da destinação sócio humanitária”.

No código de ética médico, capítulo XIII que trata de publicidade médica, é vedado ao médico:

“Artigo 113 – Divulgar, fora do meio científico, processo de tratamento ou descoberta cujo valor ainda não esteja expressamente reconhecido cientificamente por órgão competente”.

O tema em debate pontua questões relacionadas com a racionalidade das inferências e decisões, assim como, a questões da complexidade da publicização de assuntos médicos não concluídos a respeito do uso da HQC, com ou sem combinação com AZ, no tratamento de pacientes com Covid-19. De acordo com a bases principiológicas do código de ética médico, que fundamenta a deontologia médica, entendendo que a questão pautada não está concluída, os debates relacionados com o manejo dos pacientes com Covid-19 e os tratamentos propostos, deverão ficar mantidos na comunidade científica. Quando os pacientes forem envolvidos pela indicação do tratamento com a terapia experimental, o debate deve envolvê-lo ou, no caso de incapacidade, os responsáveis pela tomada de decisões, assim como, o conselho de ética. A aquisição do consentimento informado pautará a deontologia, todavia, não livrará o médico de questões jurídicas diversas.

As questões envolvidas no ato do consentimento do uso de uma medicação experimental, HQC com ou sem AZ para tratamento da Covid-19, fundamentadas nos princípios da autonomia, do médico e paciente, somado a vulnerabilidade do indivíduo e as ponderações avaliadas pelos princípios da beneficência e não-maleficência, que debatem os riscos e benefícios, não deixam de ser contraditórias.

A racionalidade vinculada com o uso das drogas em questão, deve ser debatida sob os aspectos dos possíveis benefícios, para-efeitos e contradições, todavia não descarta a possibilidade de uso experimental (24), conquanto respeite os preceitos éticos de consentimento e uso (25) relacionados com medicações que extrapolam as finalidades de fabricação e comercialização.

A teoria da complexidade que envolve múltiplas áreas do conhecimento, descrevendo a importância das ponderações e avaliações do discurso médico e político, vinculado aos riscos da publicização desmedida de assuntos com caráter científico. Destaca a procura pelo ineditismo e pertencimento, motivado por questões de ordem diversa, e deixa no entendimento a necessidade da racionalidade e o pensamento ético crítico científico que devem se engrandecer nesse momento de tensão.

Conclusão

Estamos vivendo uma década distinta, uma fase de muita pressão e mudanças, cabe as ponderações e reflexões humanas, principalmente, científicas. As faltas de critérios e cuidados na propagação das informações e, principalmente, a adoção de condutas pelo meio técnico-científico não padronizada, protocolada, seguindo rigoroso critérios de evidências, podem conduzir o próprio meio que cuida do ser humano a causar mais dano do que a própria evolução da doença, idiossincrasias médicas.

O meio técnico-científico médico tem que ficar de fora das disputas e favorecimentos, que venham defender uma conduta ou outra, baseando-se apenas nas ciências e suas evidências no sentido de atingir o seu principal objetivo, que é a saúde do indivíduo. As pressões externas somadas a ansiedade interna e o próprio medo da morte, nesse momento crítico devem ser superados pela racionalidade.

Retomando os artigos franceses citados, após as contextualizações expostas, questionam-se os motivos que conduziram os autores a definir “títulos” altamente sugestivo de fechamento de conduta médica, sendo que no próprio desenvolvimento do texto, os autores relatam a necessidade de maiores investigações e destacam algumas falhas metodológicas. Possivelmente, essa questão esteja ligada ao pertencimento e ou ineditismo, o que, nesse caso específico, poderá causar más interpretações para os leitores desatentos e pouco críticos, assim como, infrações éticas relacionadas a publicização de questão não concluída cientificamente.

Portanto, conclui-se que, atualmente, a única droga que esboça efeito científico promissor é o Remdesivir, todavia, necessita, ainda, de mais evidências para que se torne droga de uso protocolar para casos graves da Covid-19. Quantos aos debates públicos para os casos leves e moderados, até surgirem novas evidências, recomenda-se a leitura atenta do artigo “Mild or Moderate Covid 19 (Covid-19, leve a moderada)” (26).

*Ângelo Augusto Araújo ([email protected]), médico, pesquisador, doutor em saúde pública e doutorando em Bioética pela Universidade do Porto.

Referências

1.           Zagury-Orly I, Schwartzstein RM. Covid-19 — A Reminder to Reason. N Engl J Med [Internet]. 2020 Apr 28 [cited 2020 May 24];NEJMp2009405. Available from: http://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMp2009405

2.           Grein J, Ohmagari N, Shin D, Diaz G, Asperges E, Castagna A, et al. Compassionate Use of Remdesivir for Patients with Severe Covid-19. N Engl J Med [Internet]. 2020 Apr 10 [cited 2020 Apr 18];NEJMoa2007016. Available from: http://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa2007016

3.           Finberg RW, Dierberg K, Tapson V, Hsieh L, Patterson TF, Paredes R. Remdesivir for the Treatment of Covid-19 — Preliminary Report. 2020;

4.           Rosenberg ES, Dufort EM, Udo T, Wilberschied LA, Kumar J, Tesoriero J, et al. Association of Treatment With Hydroxychloroquine or Azithromycin With In-Hospital Mortality in Patients With COVID-19 in New York State. JAMA [Internet]. 2020 May 11 [cited 2020 May 24]; Available from: https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2766117

5.           Zhai MZ, Lye CT, Kesselheim AS. Need for Transparency and Reliable Evidence in Emergency Use Authorizations for Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Therapies. JAMA Intern Med [Internet]. 2020 May 19 [cited 2020 May 24]; Available from: https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/fullarticle/2766372

6.           Geleris J, Sun Y, Platt J, Zucker J, Baldwin M, Hripcsak G, et al. Observational Study of Hydroxychloroquine in Hospitalized Patients with Covid-19. N Engl J Med [Internet]. 2020 May 7 [cited 2020 May 24];NEJMoa2012410. Available from: http://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa2012410

7.           Gendelman O, Amital H, Bragazzi NL, Watad A, Chodick G. Continuous hydroxychloroquine or colchicine therapy does not prevent infection with SARS-CoV-2: Insights from a large healthcare database analysis. Autoimmun Rev [Internet]. 2020 May 5 [cited 2020 May 24];102566. Available from: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1568997220301282

8.           Conselho Federal de Medicina (CFM). CFM condiciona uso de cloroquina e hidroxicloroquina a critério médico e consentimento do paciente [Internet]. 2020 [cited 2020 May 27]. Available from: https://portal.cfm.org.br/index.php?option=com_content&view=article&id=28672:2020-04-23-13-08-36&catid=3

9.           Funck-Brentano C, Salem J-E. Chloroquine or hydroxychloroquine for COVID-19: why might they be hazardous? Lancet (London, England) [Internet]. 2020 May [cited 2020 May 24];0(0):2p. Available from: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0140673620311740

10.         Mehra MR, Desai SS, Ruschitzka F, Patel AN. Hydroxychloroquine or chloroquine with or without a macrolide for treatment of COVID-19: a multinational registry analysis. Lancet (London, England) [Internet]. 2020 Jun [cited 2020 Jun 5];0(0). Available from: https://doi.org/10.1016/S0140-6736

11.         Million M, Lagier J-C, Gautret P, Colson P, Fournier P-E, Amrane S, et al. Full-length title: Early treatment of COVID-19 patients with hydroxychloroquine and azithromycin: A retrospective analysis of 1061 cases in Marseille, France. Travel Med Infect Dis [Internet]. 2020;(April):101738. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32387409

12.         Gautret P, Lagier J-C, Parola P, Hoang VT, Meddeb L, Mailhe M, et al. Hydroxychloroquine and azithromycin as a treatment of COVID-19: results of an open-label non-randomized clinical trial. Int J Antimicrob Agents. 2020 Mar 20;105949.

13.         Retraction watch. Hydroxychloroquine-COVID-19 study did not meet publishing society’s “expected standard.” [cited 2020 Jun 8]; Available from: https://retractionwatch.com/2020/04/06/hydroxychlorine-covid-19-study-did-not-meet-publishing-societys-expected-standard/

14.         Vega AP, do Nascimento EP. O pensar complexo: Edgar Morin e a crise da modernidade. 1 Ed. Rio de Janeiro – RJ: Editora Garamond; 2006. 204 p.

15.         Morin E, Lisboa E. Introdução ao pensamento complexo. Vol. 3. Sulina Porto Alegre; 2007.

16.         Veiga EM da, Pannunzio MIM, Cunha TR da, Garrafa V. A legitimidade da intervenção estatal na publicidade de produtos sujeitos à vigilância sanitária. Rev Direito Sanitário. 2011 Oct 1;12(2):91.

17.         Nascimento Á. Propaganda de medicamentos: como conciliar uso racional e a permanente necessidade de expandir mercado? Trab Educ e Saúde. 2007 Jul;5(2):189–250.

18.         Gonçalves E. Exaltada por Bolsonaro, cloroquina dispara em vendas e some da política | VEJA [Internet]. Veja. 2020 [cited 2020 Jun 8]. Available from: https://veja.abril.com.br/brasil/exaltada-por-bolsonaro-cloroquina-dispara-em-vendas-e-some-da-politica/

19.         The Guardian. Trump says he’s taking hydroxychloroquine against Covid-19 despite FDA warnings | US news | The Guardian [Internet]. The Guardian. 2020 [cited 2020 Jun 8]. Available from: https://www.theguardian.com/us-news/2020/may/18/trump-taking-hydroxychloroquine-covid-19-fda-warnings

20.         Magalhães JL de, Nunes R. Tradição e fundamentos éticos hipocráticos aplicáveis à terminalidade da vida. Rev Bioética [Internet]. 2014 [cited 2020 May 28];22(3):448–55. Available from: http://dx.doi.org/10.1590/1983-80422014223027

21.         Beauchamp TL, Childress JF. Principles of Biomedical Ethics. 8 Ed. Vol. 8. New York: Oxford University Press, USA; 2019. 512 p.

22.         de Azambuja Loch J, de Souza PVS. Bioética na atualidade. Porto Alegre – RS: EdiPUCRS; 2014. 218p p.

23.         Barros Junior EA. CÓDIGO DE ÉTICA MÉDICA Comentado e interpretado. Cia do Ebook. Timburi – SP: Cia do Ebook; 2019. 835 p.

24.         ANVISA AN de VS-. Como a ANVISA vê o uso off label de medicamentos. ANVISA [Internet]. 2005 [cited 2020 May 27]; Available from: http://portal.anvisa.gov.br/resultado-de-busca?p_p_id=101&p_p_lifecycle=0&p_p_state=maximized&p_p_mode=view&p_p_col_id=column-1&p_p_col_count=1&_101_struts_action=%2Fasset_publisher%2Fview_content&_101_assetEntryId=352702&_101_type=content&_101_groupId=33

25.         CFM. Tratamento de pacientes portadores de COVID-19 com cloroquina e hidroxicloroquina. Brasilia – DF; 2020 Apr.

26.         Gandhi RT, Lynch JB, del Rio C. Mild or Moderate Covid-19. Solomon CG, editor. N Engl J Med [Internet]. 2020 Apr 24 [cited 2020 May 24];NEJMcp2009249. Available from: http://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMcp2009249

Micrografia eletrônica de varredura colorida de uma célula apoptótica (verde) intensamente infectada com partículas do vírus SARS-COV-2 (roxa), isoladas de uma amostra de paciente.

Micrografia eletrônica de varredura colorida de uma célula apoptótica (verde) intensamente infectada com partículas do vírus SARS-COV-2 (roxa), isoladas de uma amostra de paciente.

Compartilhe e Comente

Redes sociais do JGB

Faça uma doação ao JGB

About the Author

Ângelo Augusto Araújo
Dr. Ângelo Augusto Araujo (e-mail de contato: [email protected]), médico, MBA, PhD, ex-professor da Universidade Federal de Sergipe (UFS), especialista em oftalmologia clínica e cirúrgica, retina e vítreo, Tese de Doutorado feita e não defendida na Lousiana State University, EUA, nos seguintes temas: angiography, fluorescent dyes, microspheres, lipossomes e epidemiologia. Doutor em Saúde Pública: Economia da Saúde (UCES); Doutorando em Bioética pela Universidade do Porto; Master Business Administration (MBA) pela Fundação Getúlio Vargas; graduado em Ciências Econômicas e Filosofia; membro do Research fellow do Departamento de Estatística da Universidade Federal de Sergipe; membro da Academia Americana de Oftalmologia; da Sociedade Europeia de Retina e Vítreo e do Conselho Brasileiro de Oftalmologia; e diretor-médico da Clínica de Retina e Vítreo de Sergipe (CLIREVIS), em Aracaju, Sergipe.